高額療養費支給申請書の書き方と必要書類（協会けんぽ）
記入前のチェックリスト・無料PDF

高額療養費支給申請書とは：医療費の払い戻しを受けるための協会けんぽの様式

高額療養費支給申請書は、協会けんぽでは正式に「健康保険高額療養費支給申請書」といい、同じ月に医療機関等で支払った自己負担額が自己負担限度額を超えたときに、超えた分を後日「高額療養費」として払い戻してもらうために出す様式です（協会けんぽ）。 高額療養費支給申請書は医療費を支払ったあとに出すもので、窓口での支払いを事前に自己負担限度額までに抑える限度額適用認定証とは別の手続きです。

支給を受ける条件

同一月（1日から末日まで）に医療機関等の窓口で支払った「高額療養費の対象となる自己負担額」の、世帯（被保険者とその被扶養者）での合計が自己負担限度額を超えた場合に、超えた額が高額療養費として支給されます（記入の手引き4〜5ページ）。

70歳未満の方の対象

医療機関等の窓口で支払った自己負担額を、①受診月ごと②受診者ごと③医療機関ごと④医科と⑤歯科の別ごと⑥入院と⑦外来の別ごとに区分した結果、1つの区分で21,000円以上のもの（調剤薬局での自己負担額は、処方箋を発行した医療機関の自己負担額に含まれます）。

70歳〜74歳の方の対象

支払った自己負担額です。協会けんぽのよくあるご質問は、70歳以上の方は受診者別、入院・通院別で全部の自己負担額が対象としています。

世帯での合算

世帯で複数の方が同じ月に受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診した場合、1つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額を世帯で合算できます。世帯とは、協会けんぽに加入している被保険者とその被扶養者です（協会けんぽ）。

対象にならないもの

保険外併用療養費の差額部分や、入院時食事療養費・入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません（協会けんぽ）。よくあるご質問も、保険外の診療、食事代、差額ベッド代などは対象外としています。

自己負担限度額

年齢と所得区分により異なります（記入の手引き）。記入の手引きには「令和8年7月まで」と「令和8年8月から令和9年7月まで」の表があり、令和9年8月以降については厚生労働省ホームページを見るよう案内しています。所得区分ごとの金額は高額療養費の自己負担限度額表に載せています。

• 高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間（直近12か月間）で3月以上あったときは、4月目から自己負担限度額がさらに引き下げられます（多数回該当）。限度額適用認定証を使用して自己負担限度額を負担した月も含み、該当月は連続している必要はありません（協会けんぽ）。くわしいしくみは高額療養費の自己負担限度額表で説明しています。
• 協会けんぽの年間上限額の高額療養費の申請は令和9年8月から開始で、申請書は「年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」という別の様式です（協会けんぽ）。
• 健康保険法第115条は、療養について支払われた「一部負担金等の額」が著しく高額であるときに高額療養費を支給するとし、支給要件・支給額その他必要な事項は政令で定めるとしています（e-Gov 法令検索）。

出典：協会けんぽ「限度額適用認定証・高額療養費・高額介護合算」／「高額療養費」／よくあるご質問「高額な医療費を支払ったとき」／手書き用記入例（PDF）4〜5ページ／健康保険法 第115条

高額療養費支給申請書が必要になる場合：限度額適用認定証を使った月でも出すことがある

高額療養費支給申請書は、窓口で自己負担限度額を超えて支払った分を払い戻してもらうときに出すもので、限度額適用認定証を使った月でも、同じ月に入院や外来など複数の受診があると必要になることがあります（協会けんぽのよくあるご質問）。 協会けんぽは、限度額適用認定証による窓口での負担軽減は、保険医療機関・保険薬局等ごとの入院・通院別の取扱いと説明しています。

• 21,000円は70歳未満の方の合算の基準です。70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます（協会けんぽ「高額療養費」）。
• 限度額適用認定証は、入院や手術等で医療費が高額になった場合に、医療機関等の窓口で支払う金額を自己負担限度額までに抑えるための証明書です。マイナ保険証を利用する場合は申請不要で、オンライン資格確認により限度額情報が医療機関等へ提供されます。ただし、被保険者が低所得者に該当する場合は、マイナ保険証を利用する場合であっても「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請するよう案内されています（協会けんぽ）。次の入院や手術に備えるときは限度額適用認定証の申請チェックリストで確かめられます。

出典：協会けんぽ よくあるご質問「医療費が高額になりそうなとき（限度額適用認定証等）」／「限度額適用認定証」／「高額療養費」

高額療養費支給申請書のダウンロードと印刷：手書き用・記入例・入力用

高額療養費支給申請書は、協会けんぽの申請書のページで「手書き用」「手書き用記入例」「入力用」が公開されていて、協会けんぽ支部の窓口や年金事務所の出張窓口にも置いてあります（協会けんぽ）。 ふれあいの丘は申請書を再配布せず、協会けんぽのページへリンクしています。

• 協会けんぽ「健康保険高額療養費支給申請書」のページ手書き用・手書き用記入例・入力用。最新の様式はこちらから
• 申請書 手書き用（PDF・2ページ・版表示（2026.6））片面印刷・実際のサイズで印刷
• 手書き用記入例（PDF・5ページ・版表示（2026.8））記入の手引きと添付書類、記入見本、高額療養費の支給要件等
• 本人確認書類の貼付台紙（PDF）被保険者のマイナンバーを記入した場合に使う

手書き用を印刷するとき

• 必ず「片面印刷」で、「ページの拡大・縮小」「中央配置」等の設定を「実際のサイズ」にし、トナー・インクは「通常設定」で印刷します。
• ダウンロードして印刷した申請書は、コピー機などで複写して使わないよう求められています（申請書の印刷についてのお願い）。

入力用（パソコンで入力する申請書）を使うとき

• 「入力用」はZIPファイルで、ダウンロードして展開し、中のPDFファイルをAdobe Readerで開きます。ブラウザ上で表示すると正しく動作しません。
• スマートフォン・タブレットからは使えません。
• 入力用で作った申請書は、加入している協会けんぽ支部へ郵送します。ホームページ上での申請はできません。電子申請を使う方は、入力したPDFを添付書類としてアップロードできます（入力用申請書の利用案内）。

出典：協会けんぽ「健康保険高額療養費支給申請書」／よくあるご質問「健康保険給付について」／申請書の印刷についてのお願い（PDF）／届書・申請書作成支援サービスのご案内

高額療養費支給申請書の書き方（1ページ目）：被保険者の情報と振込先

高額療養費支給申請書の1ページ目は「被保険者（申請者）情報」と「振込先指定口座」の欄で、申請者は、お勤めされている（いた）被保険者です。 被保険者が亡くなっている場合は、相続人が申請します（申請書の注記）。

• 楷書で枠内に丁寧に書きます。生年月日・日付が一桁の場合は、左のマスを0で埋めます。
• 訂正する場合は、訂正箇所を黒塗りし、欄外に正しい内容を書きます。
• 姓と名の間は1マス空け、濁点（゛）・半濁点（゜）は1字として書きます。

記号・番号

資格情報のお知らせ等に記載されている記号と番号を書きます。枝番は記入不要です。

生年月日

被保険者の生年月日を書きます。

個人番号（マイナンバー）

記号と番号が不明の場合のみ書きます。「記号・番号」欄へ書いた場合は、マイナンバーは書きません。書いた場合は、本人確認書類を貼付台紙に貼って添付します（下の「添付書類」の節）。

氏名・氏名（カタカナ）・住所

被保険者の氏名と氏名（カタカナ）を書きます。氏名（カタカナ）は振込手続きに使われます（公金受取口座への振込を希望する場合を除く）。被保険者が亡くなり相続人が申請する場合は、申請する方の氏名・氏名（カタカナ）・住所を書きます。

公金受取口座の利用について

「1.希望する」を選ぶと、事前にマイナポータル等で公金受取口座として登録した口座へ振り込まれ、振込先の記入は不要です。公金受取口座の利用は被保険者本人が請求を行う場合のみ希望でき、相続人が請求する場合は利用できません。

振込先指定口座

「2.希望しない」を記入した方や、相続人から請求する場合は、被保険者（申請者）名義の口座情報を書きます（申請書の注記では、申請者氏名と同じ名義の口座）。ゆうちょ銀行は、従来の口座番号（記号・番号（13桁））ではなく、振込専用の店名（漢数字3文字）・口座番号を書きます。

記入の手引きは、マイナンバー欄の説明の中で、代理人（被保険者より委任状等を受け取っている方や法定代理人）が申請する場合は、代理権の確認と代理人の身元確認が必要になると案内しています。

出典：協会けんぽ 手書き用記入例（PDF）2〜3ページ／申請書（手書き用・PDF）1ページ

高額療養費支給申請書の書き方（2ページ目）：受診者ごと・医療機関ごとに記入

高額療養費支給申請書の2ページ目には「診療年月」を1か月分だけ書き、診療年月に受けた診療を、受診者ごとに医療機関・薬局別に記入します。 月をまたいだ申請や、複数月を記入しての申請はできません（記入の手引き）。

診療年月

ひと月（1日から末日）単位で書きます。入院期間が2か月にまたがる場合は、診療月ごとに提出し、月ごとに自己負担限度額を超えた金額が払い戻されます（よくあるご質問）。

受診者と医療機関（薬局）

受診者ごとに、医療機関・薬局別に「受診者氏名」「受診者生年月日」「医療機関（薬局）の名称」「医療機関（薬局）の所在地」「病気・ケガの別」「療養を受けた期間」「支払額」を書きます。医療機関を4か所以上受診している場合は、白紙の2ページ目を続紙として用意して書きます。

医療機関（薬局）の所在地

詳細な住所が不明な場合は、市区町村まで書きます。

療養を受けた期間

詳細な日が不明な場合は、該当月の1日から末日までを書きます。該当日が1日のみの場合は、双方に同一の日付を書きます。

支払額

医療機関等で支払った額のうち保険診療分の金額（差額ベッド代などの保険外負担額や入院時の食事負担額などを除いた額）を書きます。よくあるご質問でも、記入する自己負担額は一部負担金の金額で、保険外負担分（ベッド代やインプラント費用）や入院時の食事負担額等は対象外としています。

多数回の診療年月

「診療年月」以前1年間に、高額療養費に該当する月が3か月以上ある場合、「診療年月」以外の直近3か月分の診療年月を書きます。

非課税等

被保険者が非課税である等、自己負担限度額の所得区分が「低所得」となる場合に□を入れます。非課税であっても「低所得」にならない場合は不要で、70才未満の方は標準報酬月額53万円以上、70才以上の方は標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の場合は対象外のため、□は不要です。

情報照会（希望しない）

記入の手引き「3 低所得者について」のいずれかに該当し、マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合に□を入れ、非課税証明書等の必要な証明書類を添付します。

郵便番号

「非課税等」に□を入れた方が書きます。診療月が1月〜7月の場合は前年1月1日時点、8月〜12月の場合は本年1月1日時点の、被保険者の住民票住所の郵便番号です。マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合は記入不要です。

• 支給額は、医療機関等から協会けんぽへ請求のあった診療報酬明細書（レセプト）で確認できた、申請の支給（合算）対象となる診療等の自己負担額を全て合算して算出されます。支給決定後に合算対象となるレセプトが確認できた場合は、追加で支給されます（申請書・記入の手引き）。
• 低所得者は、記入の手引き4〜5ページの「3 低所得者について」で、市区町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者などと説明されています。標準報酬月額53万円以上の方は低所得者の適用にはならず、標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方も低所得者の適用となりません。自分が当たるかどうかは、加入している協会けんぽ支部に確かめてください。

出典：協会けんぽ 手書き用記入例（PDF）1〜5ページ／申請書（手書き用・PDF）2ページ／よくあるご質問「高額な医療費を支払ったとき」

高額療養費支給申請書の添付書類：当てはまる人だけが出すもの

高額療養費支給申請書の添付書類は、協会けんぽの申請書ページで「所得区分が低所得になる方」「相続人が請求する場合」など当てはまる場合ごとに挙げられていて、当てはまる場合だけ用意します。 協会けんぽは主に必要とされるものを掲載しているとし、掲載のない添付書類が必要となることもあると注記しています。

1. 自己負担限度額の所得区分が低所得になる方（70歳未満の低所得者）

   • 被保険者の（非）課税証明書

   マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合のみ提出が必要です。

2. 自己負担限度額の所得区分が低所得になる方（70歳以上の低所得者Ⅱ・低所得者Ⅰ）

   • 被保険者および被扶養者全員の（非）課税証明書

   マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合のみ提出が必要です。

3. 「限度額適用・標準負担額減額認定」の適用を受けることにより生活保護を必要としなくなる方

   • 「限度額適用・標準負担額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは「保護廃止決定通知書」

4. 公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が減額されている方

   • 助成を受けた診療についての、医療機関からの領収書のコピー

5. 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合

   • 被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等

6. 被保険者のマイナンバーを記載した場合（紙の申請に限った取扱い）

   • マイナンバーカードがある場合：表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付
   • マイナンバーカードがない場合：①番号確認書類（マイナンバーの記載のある住民票、または住民票記載事項証明書のいずれか一つ）と、②身元確認書類（運転免許証・パスポート・その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのどれか一つ）

   代理人が提出する場合は、法定代理人は戸籍謄本その他法定代理人を証明する書類等と写真付き身分証明書のコピー、任意代理人は委任状（任意の様式）と写真付き身分証明書のコピーも必要です。電子申請では、マイナンバーが記載された画像はアップロードできません。

（非）課税証明書の年度は、療養を受けた期間で変わる

（非）課税証明書の年度は療養を受けた期間で異なり、協会けんぽの申請書ページと記入の手引き（2026.8）では載っている期間が違うため、両方の行を並べています（2026年10月22日確認）。診療月に合う年度の証明書を用意してください。

• 他の申請で（非）課税証明書をすでに提出している場合は、改めて添付する必要はありません（記入の手引き）。
• マイナンバーを利用した情報照会を希望する場合でも、協会けんぽがマイナンバーを未収録である場合や、照会の結果、情報を取得できない場合は、（非）課税証明書の提出が必要になる場合があります。
• 給付金の支給決定後は、提出した書類は返却されません（記入の手引き）。

出典：協会けんぽ「健康保険高額療養費支給申請書」添付書類／手書き用記入例（PDF）1〜3ページ／電子申請「アップロード必要書類」

高額療養費支給申請書の提出先：協会けんぽ支部へ郵送か電子申請

高額療養費支給申請書は、紙の申請書を加入している協会けんぽ支部へ郵送するか、電子申請で出し、協会けんぽは高額療養費の申請に電子申請をすすめています。 電子申請はシステムチェックで記載もれなどのミスを防げ、申請後の処理状況をスマートフォンやパソコンから確認できます（協会けんぽ）。

紙の申請書

加入している協会けんぽ支部へ郵送します。記入の手引きも、記入後は協会けんぽ都道府県支部に郵便で提出するよう案内しています。

加入している支部

「資格情報のお知らせ」または「マイナポータル（健康保険証＞資格情報）」で確認できます。

電子申請

マイナンバーカードを使って、申請者の健康保険資格情報を取得して申請します。マイナ保険証でなくても申請でき、すでに資格喪失している資格でも、当時の資格を選択して申請できます。提出先を選ぶ必要はありません（社会保険労務士は支部指定が必要です）。

電子申請で使えない人

事業主や船舶所有者、健康保険法第3条第2項の日雇特例被保険者とその被扶養者は、電子申請を利用できません。

電子申請でアップロードするもの

WEB上での入力のほかに、必要な書類をアップロードします。医療機関を10か所以上受診している場合は、別紙を記入してアップロードします。アップロードした書類の原本（紙）を別途郵送する必要はありません。マイナンバー（個人番号）が記載された画像はアップロードしません。

窓口での受け取り

協会けんぽ支部の窓口での現金による支払いは行われていません。

都道府県支部の所在地は協会けんぽ「都道府県支部」、電子申請は協会けんぽ「電子申請」のページで確かめられます。

出典：協会けんぽ「健康保険高額療養費支給申請書」申請方法・提出先／電子申請「申請できる方」／「対象申請」／「アップロード必要書類」／手書き用記入例（PDF）1ページ

高額療養費支給申請書を相続人が出すとき：紙の申請書に戸籍謄本等を添付

高額療養費支給申請書は、被保険者が亡くなっている場合は相続人が申請し、相続人が請求する場合は被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等を添付します（協会けんぽ）。 協会けんぽの電子申請の案内は、社会保険労務士が提出する場合を除き相続人は電子申請できないとし、紙の申請書に戸籍謄本等を添付して郵送するよう案内しています。

申請する人

申請書の注記は「申請者はお勤めされている（いた）被保険者」とし、被保険者が亡くなっている場合は相続人より申請するよう案内しています。

氏名・住所の欄

申請する方（相続人）の氏名・氏名（カタカナ）・住所を書きます（記入の手引き）。

振込先

記入の手引きは「相続人の方が請求する場合、公金受取口座を利用することはできません」とし、相続人から請求する場合は被保険者（申請者）名義の口座情報を書くよう案内しています。申請書の注記は、公金受取口座の利用について「2.希望しない」を選択した場合は、上記申請者氏名と同じ名義の口座を書くよう案内しています。

添付書類

被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等。ほかの添付書類は、当てはまる場合だけ（上の「添付書類」の節）。

期限

受ける権利は2年で時効になり、高額療養費の起算日は診療月の翌月1日です（下の「時効」の節）。

相続人のうち誰が請求するか、相続人の範囲などは、ふれあいの丘では判断しません。加入していた協会けんぽ支部や専門家に確かめてください。 戸籍の取り寄せは戸籍の種類の早見表、ほかの手続きは死後の手続きチェックリスト、協会けんぽの埋葬料は埋葬料支給申請書の書き方と必要書類で確かめられます。

出典：協会けんぽ「健康保険高額療養費支給申請書」添付書類／申請書（手書き用・PDF）／手書き用記入例（PDF）／電子申請「アップロード必要書類」

高額療養費支給申請書の期限は2年：起算日は診療月の翌月1日

高額療養費支給申請書で受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になり、高額療養費の起算日は診療月の翌月1日です（協会けんぽ）。 受診した日や医療機関に支払った日から数えるのではありません。

• 健康保険法第193条は、保険給付を受ける権利は、行使することができる時から2年を経過したときは、時効によって消滅すると定めています（e-Gov 法令検索）。

出典：協会けんぽ「健康保険高額療養費支給申請書」申請期限／よくあるご質問「健康保険給付について」／健康保険法 第193条

高額療養費支給申請書を出したあと：支払いまで診療月後3か月以上かかる

高額療養費支給申請書を出したあとは、給付金の支払いまで、診療月後3か月以上かかります（申請書の注記）。協会けんぽのよくあるご質問は、保険医療機関等から提出される診療報酬明細書の確認が必要であることから、診療月から3か月以上かかると説明しています。 協会けんぽには、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸し付ける高額医療費貸付制度もあります。

支払いまでの期間

診療月後3か月以上（申請書の注記・よくあるご質問）。期間の保証ではありません。

高額医療費貸付制度

高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸し付ける制度です。貸付金の返済には、協会けんぽへ支給申請した高額療養費の給付金の支払が充てられます（協会けんぽ「高額療養費」）。

貸付の書類

よくあるご質問は「高額医療費貸付金貸付申込書」「高額医療費貸付金借用書」「領収書又は請求書」を高額療養費支給申請書に添付するとし、制度のページは保険点数のわかる医療費請求書や高額医療費貸付金借用書などを挙げています。案内のページによって書類の書き方が違うため、加入している協会けんぽ支部に確かめてください。

清算できなかったとき

医療費の減額や高額療養費の不支給などのため貸付金の清算ができなかった場合は、貸付金の返還が必要になります（よくあるご質問）。制度のページは、返済されなかったとき・不足の場合は返納通知書を送るとしています。

出典：申請書（手書き用・PDF）／よくあるご質問「高額な医療費を支払ったとき」／協会けんぽ「高額療養費」高額医療費貸付制度

高額療養費支給申請書の記入前チェックリスト（無料PDF・A4・4ページ）

高額療養費支給申請書の記入前チェックリストは、領収書から受診の記録を書き写し、欄ごとの書き方・添付書類・提出方法を順に確かめるA4・4ページのPDFです。 申請書そのものは含まないので、協会けんぽのページから印刷するか、電子申請で入力してください。

※マイナンバー・被保険者の記号番号・口座番号を書き込む欄は設けていません（紙に残す情報を少なくするため）。自己負担限度額や支給額の計算欄もありません。

高額療養費支給申請書とあわせて確かめたい限度額表と手続き

高額療養費支給申請書を出す前後には、所得区分ごとの1か月の上限額、次の入院に備える限度額適用認定証、介護サービスの自己負担の上限、家族が亡くなったあとの手続きもあわせて確かめておけます。

• 高額療養費の自己負担限度額表（70歳以上・69歳以下・無料PDF）
• 限度額適用認定証の申請チェックリスト（加入先別・無料PDF）
• 資格確認書とマイナ保険証の早見表
• 高額介護サービス費と介護保険の負担割合 早見表
• 協会けんぽの埋葬料支給申請書の書き方と必要書類
• 死後の手続きチェックリスト（期限順・無料PDF）

高額療養費支給申請書のよくある質問

協会けんぽの高額療養費支給申請書のダウンロード・何か月分を出せるか・家族の医療費・支給の時期・申請期限・（非）課税証明書・電子申請・亡くなった家族の分について、協会けんぽの公式ページと記入の手引きをもとに答えています。

Q. 協会けんぽの高額療養費支給申請書はどこでダウンロードできますか？

A. 協会けんぽの「健康保険高額療養費支給申請書」のページに、手書き用・手書き用記入例・入力用が載っています。申請書は協会けんぽ支部の窓口や年金事務所の出張窓口にも置いてあります。入力用はZIPファイルをダウンロード・展開し、中のPDFをAdobe Readerで開きます（ブラウザ上では正しく動作せず、スマートフォン・タブレットからは使えません）。ふれあいの丘では申請書そのものは配っておらず、記入前のチェックリストPDFだけを無料で配布しています。

Q. 高額療養費支給申請書は何か月分をまとめて出せますか？

A. まとめては出せません。協会けんぽの記入の手引きは、高額療養費の申請はひと月（1日から末日）単位で記入し、月をまたいだ申請や複数月を記入しての申請はできないとしています。よくあるご質問でも1か月ごとに1枚必要とし、入院期間が2か月にまたがる場合は診療月ごとに提出するよう案内しています。

Q. 家族（被扶養者）の医療費も高額療養費支給申請書に書けますか？

A. 書けます。高額療養費の世帯は協会けんぽに加入している被保険者とその被扶養者で、記入の手引きは受診者ごとに医療機関・薬局別に記入するよう案内しています。申請者は、お勤めされている（いた）被保険者です（申請書の注記）。70歳未満の方の自己負担額は、1つの医療機関（医科・歯科、入院・外来の区分ごと）で21,000円以上の場合のみ合算でき、70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます（協会けんぽ）。

Q. 高額療養費支給申請書を出してから、いつ支給されますか？

A. 協会けんぽは、高額療養費は保険医療機関等から提出される診療報酬明細書の確認が必要であることから、診療月から3か月以上かかると案内しています。協会けんぽには、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸し付ける高額医療費貸付制度もあり、貸付金の返済には支給申請した高額療養費の給付金の支払が充てられます。貸付に必要な書類は案内のページによって書き方が違うため、加入している協会けんぽ支部に確かめてください。

Q. 高額療養費支給申請書の申請期限はいつまでですか？

A. 健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になり、高額療養費の起算日は診療月の翌月1日です（協会けんぽ）。健康保険法第193条も、保険給付を受ける権利は行使することができる時から2年を経過したときは時効によって消滅すると定めています。

Q. 高額療養費支給申請書に（非）課税証明書は必要ですか？

A. 全員に必要な書類ではありません。協会けんぽの申請書ページでは、自己負担限度額の所得区分が低所得になる方が、マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合のみ提出が必要としています。70歳未満の低所得者は被保険者の、70歳以上の低所得者Ⅱ・Ⅰは被保険者および被扶養者全員の（非）課税証明書です。ただし、情報照会を希望しても、協会けんぽがマイナンバーを未収録の場合や照会で取得できない場合は、提出が必要になる場合があります。

Q. 高額療養費支給申請書は電子申請できますか？

A. 被保険者（一般・任意継続）と社会保険労務士は電子申請できます（協会けんぽの電子申請「対象申請」の表）。電子申請はマイナンバーカードで申請者の健康保険資格情報を取得して申請するもので、代理人は利用できません（社会保険労務士を除く）。被保険者が亡くなり相続人が請求する場合は、社会保険労務士が提出する場合を除いて電子申請はできず、紙の申請書に戸籍謄本等を添付して郵送します。

Q. 亡くなった家族の高額療養費は申請できますか？

A. 被保険者が亡くなっている場合は、相続人が申請します（協会けんぽの申請書の注記）。添付書類は被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等で、申請書の氏名・住所の欄には申請する方の氏名と住所を書きます。相続人が請求する場合、公金受取口座は利用できません（記入の手引き）。相続人のうち誰が請求するかなど個別の判断は、加入していた協会けんぽ支部や専門家に確かめてください。

Q. 本当に無料ですか？登録は必要ですか？

A. 完全に無料で、メールアドレスや氏名の登録は不要です。個人利用の範囲で、印刷・複製してお使いください。

高額療養費支給申請書の出典と確認日

高額療養費支給申請書の説明は、2026年10月22日に確認した協会けんぽの申請書ページ・記入の手引き・よくあるご質問・電子申請の案内と、e-Gov 法令検索の健康保険法にもとづいています。 様式の版は、申請書（手書き用）が（2026.6）、手書き用記入例が（2026.8）です。

ほかの無料テンプレート・PDF

エンディングノート・相続・葬儀・介護の様式は、どれも登録不要・完全無料でダウンロードできます。気になるものがあれば、あわせてダウンロードしてください。