協会けんぽの埋葬料支給申請書 必要書類チェックリスト
無料PDF（申請区分・添付書類・書き方・提出先）

協会けんぽの埋葬料支給申請書（健康保険埋葬料（費）支給申請書）の申請区分

協会けんぽの埋葬料支給申請書は、正式には「健康保険埋葬料（費）支給申請書」といい、加入者が亡くなり埋葬料（費）を受ける場合に使う協会けんぽの様式です。 被保険者・被扶養者が業務外の事由により亡くなった場合に、「亡くなった方」と「申請する方」の組み合わせで、申請書2ページ目の申請区分（埋葬料・埋葬費・家族埋葬料）を1つ選びます。

• 「生計を維持されていた方」は、被保険者によって生活費の一部でも維持されている方であればよく、民法上の親族や遺族であることは問われません。被保険者が世帯主であるか、同一世帯であるかも問われません（協会けんぽ）。
• 協会けんぽの記入の手引きでは、「埋葬料」は死亡の事実またはその確認があれば支給されるもので、埋葬を行ったことは要件とされておらず、仮埋葬や葬儀を行わない場合でも支給されます。
• 「埋葬費」は実際に埋葬を行った方に支給されるため、埋葬を行った事実が必要で、埋葬を行った後でなければ請求できません。実際に埋葬に要した費用は、葬壇一式料のほか、霊柩車代、霊柩運搬代、霊前供物代、火葬料、僧侶の謝礼などの実費額です。費用の範囲がわからないときは、提出先の協会けんぽ都道府県支部に問い合わせるよう案内されています。
• 5万円は協会けんぽの案内の額で、健康保険法施行令第35条も、健康保険法第100条第1項の政令で定める金額（埋葬料の金額）を5万円と定めています。ただし健康保険組合は規約で付加給付を（健康保険法第53条）、共済組合は附加給付を（国家公務員共済組合法第51条・地方公務員等共済組合法第54条）行うことができ、国民健康保険・後期高齢者医療では、葬祭費の支給または葬祭の給付を条例（国民健康保険組合は規約）の定めるところにより行います（国民健康保険法第58条・高齢者医療確保法第86条）。加入先ごとの違いは埋葬料・葬祭費の早見表で確かめられます。

出典：協会けんぽ 申請書（手書き用・PDF）2ページ「申請区分」／手書き用記入例（PDF）4ページ／協会けんぽ「埋葬料・埋葬費」／健康保険法施行令 第35条／健康保険法 第53条／国家公務員共済組合法 第51条／地方公務員等共済組合法 第54条／国民健康保険法 第58条／高齢者医療確保法 第86条（e-Gov）

埋葬料支給申請書の必要書類（申請する人ごとの添付書類）

埋葬料支給申請書の必要書類は申請する人によって変わり、被扶養者や被保険者が申請するときは事業主による死亡の証明、被扶養者以外の生計を維持されていた方が申請するときは住民票など、埋葬費を申請するときは領収書と費用の明細書を添えます。 協会けんぽは「主に必要とされるもの」を掲載しているとし、掲載のない添付書類が必要となることもあると注記しています。

1. 被保険者が亡くなり、被扶養者が申請する場合／被扶養者が亡くなり、被保険者が申請する場合

   • 事業主による死亡の証明（申請書2ページ目の事業主証明欄）

   証明が受けられない場合は、下の〔A〕の書類のいずれか一つ。

2. 被保険者が亡くなり、被扶養者以外の被保険者により生計維持されていた方が申請する場合

   • 住民票（亡くなった被保険者と申請者が記載されているもの）
   • 住居が別の場合は、定期的な仕送りの事実のわかる預貯金通帳や現金書留のコピー、または亡くなった被保険者が申請者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書など

3. 被保険者が亡くなり、被保険者により生計維持されていた方がいない場合で、実際に埋葬を行った方が申請する場合（埋葬費）

   • 領収書（支払った方のフルネームおよび埋葬に要した費用額が記載されているもの）
   • 埋葬に要した費用の明細書（費用の内訳がわかるもの）

4. 〔A〕事業主の証明を受けられない場合／任意継続被保険者（被扶養者）が亡くなった場合

   • 埋葬許可証または火葬許可証のコピー
   • 死亡診断書、死体検案書または検視調書のコピー
   • 亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本
   • 住民票など

   〔A〕は、ここに挙げたもののうち「いずれか一つ」です。

あてはまるときに追加する書類

• 請求する死亡の原因が仕事中（業務上）または通勤途中によるもので、労働（通勤）災害の給付を請求中の場合は、「労働基準監督署への照会に関する同意書」。
• 死亡原因の負傷が第三者の行為による場合は、「第三者行為による傷病届」。
• 亡くなった方が法人の役員であって、労災保険給付の対象とならない場合は、「負傷原因届」（記入の手引き）。
• 任意継続被保険者の方が亡くなった場合は「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」、任意継続被扶養者の方が亡くなった場合は「健康保険任意継続被保険者被扶養者異動届」も、あわせて出します（記入の手引き）。
• 被保険者のマイナンバーを記載した場合は、本人確認書類（下の「マイナンバー欄と本人確認書類」）。

• 添付書類は、コピーと指定していないものは原本が必要です。給付金の支給決定後は、出した書類は返却されません（記入の手引き）。
• 証明書等が外国語で書かれている場合は、翻訳文を添付します。翻訳文には、翻訳者が署名し、住所および電話番号を明記するよう求められています（記入の手引き）。
• 申請書2ページ目の事業主証明欄について、記入の手引きは、事業主より証明を受け、証明が受けられない場合は死亡したことのわかる書類を添付するよう案内しています。

出典：協会けんぽ「健康保険埋葬料（費）支給申請書」添付書類／手書き用記入例（PDF）1〜2ページ

協会けんぽの埋葬料支給申請書の書き方（記入の手引きの要点）

協会けんぽの埋葬料支給申請書は2ページで、1ページ目（被保険者記入用）に申請者の情報と振込先を、2ページ目（被保険者・事業主記入用）に亡くなった方・申請区分・死亡の原因・埋葬費の額と事業主の証明を書きます。 被保険者が亡くなった場合は、申請する方が申請者として記入します。

1ページ目（被保険者記入用）

記号・番号

資格情報のお知らせ等に記載されている記号と番号を書きます（枝番は記入不要）。

生年月日

被保険者の生年月日を書きます。日付が一桁の場合は、左のマスを0で埋めます。

氏名・住所

被保険者が亡くなった場合は、申請する方の氏名・氏名（カタカナ）・住所を書きます。姓と名の間は1マス空け、濁点・半濁点は1字として書きます。

振込先

公金受取口座の利用で「2.希望しない」を選んだ場合は、申請者氏名と同じ名義の口座を書きます。ゆうちょ銀行は、従来の口座番号（記号・番号）ではなく、振込専用の店名（漢数字3文字）・口座番号を書きます。

公金受取口座

記入の手引きは「公金受取口座の利用は被保険者本人が請求を行う場合のみ希望することができます」「相続人の方が請求する場合、公金受取口座を利用することはできません」と案内しています。

2ページ目（被保険者・事業主記入用）

死亡者区分

「1.被保険者」または「2.家族（被扶養者）」。

申請区分

被保険者が亡くなった場合は「1.埋葬料」または「2.埋葬費」、家族（被扶養者）が亡くなった場合は「3.家族埋葬料」を選びます。

続柄（身分関係）

被保険者が亡くなった場合は被保険者と申請者の身分関係、家族が亡くなった場合は被保険者との続柄を書きます。

死亡の原因

「1.仕事中以外（業務外）」「2.仕事中（業務上）」「3.通勤途中」から選び、労働災害・通勤災害の認定（1.はい 2.請求中 3.未請求）にも答えます。

第三者の行為

交通事故やケンカ等の第三者の行為によるものかに答え、「1.はい」の場合は「第三者行為による傷病届」を別に出します。

ほかの保険からの受給

同一の死亡について、健康保険組合や国民健康保険等から埋葬料（費）を受給しているかに答えます。

埋葬した年月日・費用の額

申請区分が「2.埋葬費」の場合のみ書きます。埋葬に要した費用の領収書と明細書も添付します。

事業主証明欄

事業主より証明を受けます。証明が受けられない場合は、死亡したことのわかる書類を添付します。

• 楷書で枠内に丁寧に書きます。訂正する場合は、訂正箇所を黒塗りし、欄外に正しい内容を書きます。
• 印刷は「片面印刷」で、ページの拡大・縮小などの設定を「実際のサイズ」にし、トナー・インクは「通常設定」にします。ダウンロードして印刷した申請書は、コピー機などで複写して使いません（申請書の印刷についてのお願い）。
• 入力用の申請書はZIPファイルで、ダウンロード・展開し、中のPDFをAdobe Readerで開きます。ブラウザ上で表示すると正しく動作しません（入力用申請書の利用案内）。
• 当サイトのチェックリストPDFは、書類をそろえるための確認用です。申請書そのものは、協会けんぽのページから印刷してください。

• 協会けんぽ「健康保険埋葬料（費）支給申請書」のページ手書き用・手書き用記入例・入力用。最新の様式はこちらから
• 申請書 手書き用（PDF・2ページ）片面印刷・実際のサイズで印刷
• 手書き用記入例（PDF・4ページ）記入見本と添付書類の案内。4ページに埋葬料・埋葬費の説明
• 本人確認書類の貼付台紙（PDF）被保険者のマイナンバーを記入した場合に使う

出典：協会けんぽ 手書き用記入例（PDF）／申請書（手書き用・PDF）／申請書の印刷についてのお願い（PDF）

埋葬料支給申請書のマイナンバー欄と本人確認書類

埋葬料支給申請書では、被保険者の記号・番号を書けばマイナンバー（個人番号）の記入は不要で、被保険者のマイナンバーは記号と番号が不明の場合のみ書きます。 マイナンバーを書いた場合は、本人確認書類を貼付台紙に貼って申請書に添付します。

マイナンバーカードがある

マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付します。

マイナンバーカードがない

①番号確認書類（マイナンバーの記載のある住民票、または住民票記載事項証明書のうちいずれか一つ）と、②身元確認書類（運転免許証・パスポート・その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ）の両方を貼付台紙に貼ります。

代理人が提出する

法定代理人は戸籍謄本その他法定代理人を証明する書類等と写真付き身分証明書のコピー、任意代理人は委任状（任意の様式）と写真付き身分証明書のコピーも必要です（マイナンバーを記載した場合の本人確認書類の案内）。

出典：協会けんぽ「健康保険埋葬料（費）支給申請書」添付書類（被保険者のマイナンバーを記載した場合）／手書き用記入例（PDF）2ページ

協会けんぽの埋葬料の提出先と申請方法（電子申請または支部へ郵送）

協会けんぽの埋葬料支給申請書は、電子申請で出すか、紙の申請書を加入している協会けんぽ支部へ郵送します。 協会けんぽは埋葬料（費）の申請に電子申請をすすめており、電子申請なら提出先を選ぶ必要はありません（社会保険労務士は支部指定が必要です）。 ただし電子申請は、マイナンバーカードを使って申請者の健康保険資格情報を取得して申請するもので、申請者に代わって代理人が使うことはできません（社会保険労務士を除く）。 埋葬料（費）支給申請書の電子申請で被扶養者が申請できるのは、被保険者本人が死亡した場合の被扶養者であった方です。

電子申請

マイナンバーカードを使って申請者本人が申請します（代理人は利用できません。社会保険労務士を除く）。被保険者本人が死亡した場合は、被扶養者であった方が申請できます。システムチェックにより記載もれなどのミスを防げ、申請後の処理状況をスマートフォンやパソコンから確認できます。

紙の申請書

加入している協会けんぽ支部へ郵送します。被扶養者以外の生計を維持されていた方・実際に埋葬を行った方が申請する場合について、協会けんぽの電子申請の案内は、社会保険労務士が提出する場合を除き相続人の方は電子申請できないとし、紙の申請書の郵送を案内しています。

加入している支部

「資格情報のお知らせ」または「マイナポータル（健康保険証＞資格情報）」で確認できます。

支払い

審査の結果お支払い可能であれば、受付日から10営業日以内に支払われます。

支給の前提

在職中の被保険者・被扶養者の場合（協会けんぽ「事業主・ご担当者のみなさまへ」）、埋葬料（費）は日本年金機構での資格喪失・扶養解除の処理が完了してからの支給です。

保険証の返却

在職中の被保険者・被扶養者の場合（協会けんぽ「事業主・ご担当者のみなさまへ」）、事業主へ保険証・資格確認書（お持ちの方のみ）を返却し、事業主が日本年金機構の事務センターへ資格喪失届・被扶養者異動届を出します。任意継続の場合は、上の「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」「健康保険任意継続被保険者被扶養者異動届」を出します。

• 都道府県支部の所在地は協会けんぽ「都道府県支部」、電子申請は協会けんぽ「電子申請」のページで確かめられます。電子申請を使える方は「申請できる方」・「対象申請」、アップロードする書類は「アップロード必要書類」に載っています。

出典：協会けんぽ「健康保険埋葬料（費）支給申請書」申請方法・提出先／「電子申請 申請できる方」／「電子申請 対象申請」／「電子申請 アップロード必要書類」／協会けんぽ「埋葬料・埋葬費」事業主・ご担当者のみなさまへ

埋葬料支給申請書の提出期限（時効2年）と起算日

協会けんぽの埋葬料・家族埋葬料・埋葬費を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日から2年で時効になり、起算日は埋葬料・家族埋葬料が死亡年月日の翌日、埋葬費が埋葬年月日の翌日です（協会けんぽ）。

埋葬料・家族埋葬料

死亡年月日の翌日から2年

埋葬費

埋葬年月日の翌日から2年

健康保険組合・共済組合・国民健康保険・後期高齢者医療の時効と起算日は、埋葬料・葬祭費の早見表で加入先ごとに確かめられます。

出典：協会けんぽ「健康保険埋葬料（費）支給申請書」申請期限

退職後・労災が関わるときの埋葬料支給申請書の扱い

協会けんぽでは、資格喪失後3か月以内に亡くなったときなど3つの場合は退職後でも埋葬料または埋葬費が支給され、仕事中・通勤途中の病気やケガが原因で亡くなった場合は、原則として労災保険給付の対象で健康保険給付の対象外です。

出典：協会けんぽ「埋葬料・埋葬費」資格喪失後の支給について／協会けんぽ よくあるご質問（埋葬料・埋葬費）／手書き用記入例（PDF）2ページ

埋葬料支給申請書とあわせて確かめたい給付と死後の手続き

埋葬料支給申請書を出す前後には、加入先別の埋葬料・葬祭費の早見表、市区町村に出す死亡届、年金を受けていた方が亡くなったときの手続きなど、葬儀のあとに続く手続きもあわせて確かめておけます。

• 埋葬料・葬祭費の早見表（加入先別・無料PDF）
• 死亡届の書き方と提出チェックリスト（無料PDF）
• 葬儀の流れチェックリスト（亡くなってから火葬・納骨まで）
• 未支給年金請求・年金受給権者死亡届の必要書類チェックリスト（無料PDF）
• 死後の手続きチェックリスト（期限順・無料PDF）
• 親が亡くなったらやること｜死後の手続きチェックリスト

よくある質問

協会けんぽの埋葬料支給申請書のダウンロード・必要書類・申請区分・事業主の証明・マイナンバー・申請期限・退職後の扱いについて、協会けんぽの公式ページと記入の手引きをもとに答えています。

Q. 協会けんぽの埋葬料支給申請書はどこでダウンロードできますか？

A. 協会けんぽの「健康保険埋葬料（費）支給申請書」のページに、手書き用・手書き用記入例・入力用が載っています。入力用はZIPファイルをダウンロード・展開し、中のPDFをAdobe Readerで開きます（ブラウザ上では正しく動作しません）。紙で出す場合は、片面印刷・「実際のサイズ」で印刷し、ダウンロードして印刷した申請書をコピー機などで複写して使わないよう、協会けんぽは求めています。

Q. 埋葬料支給申請書の必要書類は何ですか？

A. 協会けんぽは申請する人ごとに添付書類を挙げています。被保険者が亡くなり被扶養者が申請する場合と、被扶養者が亡くなり被保険者が申請する場合は、事業主による死亡の証明です。証明を受けられない場合や任意継続被保険者（被扶養者）が亡くなった場合は、埋葬許可証または火葬許可証のコピーなどのいずれか一つです。被保険者が亡くなり、被扶養者以外の被保険者により生計維持されていた方が申請する場合は、住民票（亡くなった被保険者と申請者が記載されているもの）と、住居が別の場合は定期的な仕送りの事実のわかる預貯金通帳や現金書留のコピーなどです。生計維持されていた方がいなくて実際に埋葬を行った方が申請する場合は、領収書と埋葬に要した費用の明細書です。協会けんぽは「主に必要とされるもの」を掲載しているとし、掲載のない添付書類が必要となることもあると注記しています。

Q. 埋葬料・埋葬費・家族埋葬料のどれで申請すればよいですか？

A. 申請書2ページ目の申請区分で選びます。被保険者が亡くなり、被保険者により生計を維持されていた方が申請するときは「1.埋葬料」、被保険者が亡くなり、生計維持関係者以外（実際に埋葬を行った方）が申請するときは「2.埋葬費」、被扶養者が亡くなり、被保険者が申請するときは「3.家族埋葬料」です。埋葬費は、埋葬料を受けられる方がいない場合に限られます。どれにあたるか迷うときは、加入している協会けんぽ支部に確かめてください。

Q. 事業主の証明がもらえない場合はどうしますか？

A. 協会けんぽは、事業主の証明を受けられない場合と任意継続被保険者（被扶養者）が亡くなった場合の添付書類として、埋葬許可証または火葬許可証のコピー、死亡診断書・死体検案書または検視調書のコピー、亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本、住民票などのうちいずれか一つを挙げています。

Q. 埋葬料支給申請書にマイナンバーは書きますか？

A. 協会けんぽの申請書ページは、被保険者の記号・番号を記入した場合はマイナンバーの記入は不要としています。記入の手引きでは、被保険者のマイナンバーは記号と番号が不明の場合のみ記入し、記入した場合は本人確認書類を貼付台紙に貼って添付します。

Q. 葬儀をしていなくても埋葬料は申請できますか？

A. 協会けんぽの記入の手引きでは、「埋葬料」は死亡の事実またはその確認があれば支給されるもので、埋葬を行ったことは要件とされておらず、仮埋葬や葬儀を行わない場合でも支給されるとしています。一方で「埋葬費」は、実際に埋葬を行った方に支給されるため埋葬を行った事実が必要で、埋葬を行った後でなければ請求できません。健康保険組合・共済組合・国民健康保険などの扱いは、加入先で確かめてください。

Q. 協会けんぽの埋葬料の申請期限はいつまでですか？

A. 健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。起算日は、埋葬料・家族埋葬料が死亡年月日の翌日、埋葬費が埋葬年月日の翌日です（協会けんぽ）。

Q. 退職後に亡くなった場合も埋葬料支給申請書を出せますか？

A. 協会けんぽでは、被保険者だった方が資格喪失後3か月以内に亡くなったときなど一定の場合は、退職後でも埋葬料または埋葬費が支給されます。条件と支給されない場合は、このページの「退職後・労災が関わるときの埋葬料支給申請書の扱い」と、埋葬料・葬祭費の早見表の「会社を退職して3か月以内に亡くなったとき」の項目で確かめられます。 埋葬料・葬祭費の早見表（退職して3か月以内に亡くなったとき）

Q. 本当に無料ですか？登録は必要ですか？

A. 完全に無料で、メールアドレスや氏名の登録は不要です。個人利用の範囲で、印刷・複製してお使いください。

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