延命治療の意思表示書の
無料テンプレート（PDF・Word）

意思表示書は、自分が話せなくなったときに考えを代わりに伝えるためのもの

延命治療の意思表示書は、病気や事故で自分の考えを伝えられなくなったとき、家族や医療・ケアチームが「本人ならどう望むか」を考える手がかりになる書面です。 書いておかないと、延命治療を続けるかどうかの判断を、家族が本人の気持ちを知らないまま担うことになります。

このシートは、ガイドラインのこの考え方に合わせて「代わりに話し合ってほしい人」と「話し合いの記録」の欄を設けています。 前もって話し合いを重ねるこの取組は「人生会議（ACP）」と呼ばれ、厚生労働省が普及を進めています。

シートに書ける9つの項目 ─ 気持ち・人・治療・記録の順

医療・ケアの希望シートは、治療の選択より先に「大切にしていること」と「代わりに話し合ってほしい人」を書く順番にしています。 治療の欄には必ず「医師と相談して決めたい」「まだわからない」を置き、わからないまま決めなくてよい作りです。

1. ①

   わたしが大切にしていること

   家族と過ごす時間、痛みが少ないこと、住み慣れた家で過ごすことなど8つから選び、「こうなったらつらい」と思うことも書けます。

2. ②

   代わりに話し合ってほしい人（2人）

   名前・関係・電話と、シートの内容を伝えた日。家族に限らず、親しい友人でもかまいません。

3. ③

   延命治療についての希望

   心肺蘇生・人工呼吸器・胃ろう／経管栄養・透析の4つについて、「希望する」「希望しない」「医師と相談して決めたい」「まだわからない」から選びます。

4. ④

   苦痛をやわらげるケア（緩和ケア）

   痛みや苦しみをどこまでとってほしいか、聞いておきたいこと。

5. ⑤

   最期の時期を過ごしたい場所

   自宅・病院・介護施設など、「まだ決めていない」も選べます。そう考える理由も書けます。

6. ⑥

   臓器提供についての考え

   提供したい・提供したくない・まだ決めていない。

7. ⑦

   家族や医療・ケアに関わる人に伝えておきたいこと

   決める役目を担う家族への言葉など、自由に書く欄です。

8. ⑧

   話し合いの記録

   日付・一緒に話した人・話し合ったことを1行ずつ。気持ちが変わった経過も残せます。

9. ⑨

   伝えた相手と保管場所

   かかりつけ医やケアマネジャーに伝えたか、シートをどこに置いたか。

書き方の順番 ─ 気持ちから書き、わからない治療は保留でいい

医療・ケアの希望シートは、1回で完成させるものではなく、話し合いのたびに書き足していくものです。 最初は1ページ目だけでもかまいません。

1. 1

   治療の欄より先に、「大切にしていること」から書く

   いきなり延命治療の欄を埋めようとすると手が止まりがちです。1ページ目の「わたしが大切にしていること」に✓を入れるところから始めると、治療の希望も考えやすくなります。

2. 2

   わからない治療は「まだわからない」を選ぶ

   心肺蘇生や人工呼吸器がどのような処置なのか、よくわからないまま決める必要はありません。「まだわからない」「医師と相談して決めたい」を選んでおき、かかりつけ医に説明を聞いてから書き直してください。

3. 3

   代わりに話し合ってほしい人と一緒に読む

   書いたものを、②に書いた人と一緒に読みます。話し合ったら、4ページ目の「話し合いの記録」に日付と内容を書き足します。

4. 4

   伝えた相手と保管場所を書き、気持ちが変わったら書き直す

   かかりつけ医に見せたか、写しを誰に渡したかを⑨に残します。気持ちは変わってよいものなので、変わったら日付を入れて書き直し、写しを渡した相手にも知らせます。

書いたあとは、代わりに話し合ってほしい人とかかりつけ医に伝えて保管場所を決める

意思表示書は、書いただけでは必要な場面で使われません。誰に伝えたか、どこに置いたかまで決めておくと、いざというときに家族が見つけられます。

代わりに話し合ってほしい人

中身を一緒に読んでもらい、原本の保管場所も伝えます。印刷した写しを渡しておく方法もあります。

かかりつけ医

受診のときに持参して「こういう希望を考えている」と伝えます。医療上の取り扱いは医療機関によって異なるため、どう残すかは主治医にご相談ください。

ケアマネジャー・訪問看護

介護サービスを使っている場合は、日頃関わる医療・ケアチームにも共有しておくと、入院や施設入所のときに本人の考えを伝える手がかりになります。

保管場所

エンディングノートと一緒にしておくと、家族が探す場所が1か所で済みます。財布に入れる緊急連絡先カードの「エンディングノートの保管場所」欄に、置き場所を書いておく方法もあります。

よくある質問

Q. 本当に無料ですか？メールアドレスの登録は必要ですか？

A. 完全に無料で、メールアドレスや氏名の登録は不要です。このページのボタンからPDF版・Word版をそのままダウンロードできます。個人利用の範囲で、印刷・複製・編集してお使いください。

Q. このシートに書けば、医療現場でそのとおりにしてもらえますか？

A. このシートは、あなたの考えを家族や医療・ケアに関わる人へ伝えるための記録で、法的な効力のある書類ではありません。厚生労働省のガイドラインでは、医療・ケアの方針は本人・家族等・医療・ケアチームが話し合って決めるものとされています。書いたものをかかりつけ医に見せて、どう扱ってもらえるかを相談しておくと安心です。

Q. PDF版とWord版はどう違いますか？

A. 項目は同じです。PDF版は印刷して手書きする方向けで、やさしい色合いのレイアウトです。Word版はパソコンで入力でき、気持ちが変わったときに何度でも書き直せます。Word版のチェック欄は「☐」を「☑」などに打ち替えて使います。

Q. 代わりに話し合ってほしい人は、家族でなければいけませんか？

A. 家族に限りません。厚生労働省のガイドライン解説編は、「家族等」は法的な親族関係だけでなく、親しい友人などより広い範囲の人を含み、複数いることも考えられるとしています。あなたの考えをよく知り、話し合いを任せられる人を書いてください。

Q. 一度書いた内容を後から変えてもいいですか？

A. 変えてかまいません。ガイドラインは、本人の意思は変化しうるものなので話し合いを繰り返すことが重要だとしています。書き直したら日付を入れ、「話し合いの記録」に変わったことを残し、写しを渡した相手にも新しいものを渡してください。

Q. エンディングノートとは別に書く必要がありますか？

A. エンディングノートに医療の希望を書く欄があれば、そちらでもかまいません。このシートは医療・ケアの希望だけを4ページにまとめたもので、かかりつけ医に見せたり、家族に写しを渡したりしやすいのが特長です。財産のありかや葬儀・お墓の希望はエンディングノートに書き分けると整理しやすくなります。

Q. 親に書いてもらうには、どう切り出せばいいですか？

A. いきなり延命治療の話から入らず、まず自分がシートを書いてみて「私はこう考えた」と先に話すと、親も気持ちを言い出しやすくなります。切り出し方の例は、終末期医療の意思表示の記事で5つの段階に分けて紹介しています。

終末期医療の意思表示｜ACPとリビングウィルの違い（家族との話し合いの5段階）

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